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各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)，各企事業(yè)單位：

       為進一步提高參保人員待遇水平，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政〔2015〕16號）和《關(guān)于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度的意見》（皖人社發(fā)〔2016〕1號）等文件精神，結(jié)合本市實際，對我市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保大病保險投保標(biāo)準和報銷范圍等

（一）增加投保費用。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸢磳嶋H參保人數(shù)每人每年原11元標(biāo)準現(xiàn)提高到每人每年30元標(biāo)準投商業(yè)大病保險。

（二）統(tǒng)一起付標(biāo)準。職工和居民大病保險報銷賠償起付線，皆以市統(tǒng)計部門公布的上年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標(biāo)準。以后年度根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變化作動態(tài)調(diào)整。2016年度統(tǒng)一調(diào)整為26267元（2014年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26267元）。

（三）擴大報銷范圍。參保職工和居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個保險年度內(nèi)個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標(biāo)準的部分，由職工大病保險或居民大病保險給予保障。

       合規(guī)醫(yī)療費用：職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用；《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》（2010版）（以下簡稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個人自費購買藥品費用為合規(guī)的上限。

以下11項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用：

（1）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費用；

（2）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準以下個人自付部分；

（3）應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；

（4）因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外)；

（5）在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（6）各類器官、組織移植的器官源和組織源；

（7）《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用；

（8）各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間另行購買的藥品費用；

（9）經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用；

（10）美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；

（11）統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費用。

（四）調(diào)整大病保險的分段報銷比例

       一個保險年度內(nèi)個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標(biāo)準的部分，大病保險分類別按比例支付。大病保險起付標(biāo)準依次從“三個目錄”內(nèi)的自付費用、《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用中計算。

       （1）超過大病保險起付標(biāo)準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%—80%的比例支付（具體分段支付比例見下表)。

       （2）超過大病保險起付標(biāo)準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。

       （3）一個保險年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標(biāo)準只計算一次。

（五）大學(xué)生省級調(diào)劑金制度并入大病保險

       城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險的保障對象為所有參加我市居民醫(yī)保（含在校大學(xué)生）人員?，F(xiàn)行的大學(xué)生省級調(diào)劑金制度并入城鎮(zhèn)居民大病保險制度。

（六）規(guī)范大病保險承辦機構(gòu)

       1．明確承辦機構(gòu)。按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》規(guī)定，通過公開招標(biāo)的方式，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。由市人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險承辦合同，明確大病保險的保費標(biāo)準、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。

       2．建立資金結(jié)余返還和風(fēng)險分擔(dān)機制。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費應(yīng)實行專賬管理，單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈利率6%以上的部分全部返還職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保基金。因城鎮(zhèn)基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸾o予適當(dāng)補償；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

       3．提升管理服務(wù)能力。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)準確及時向承辦大病保險商業(yè)機構(gòu)提供參保大病人員信息和補償數(shù)據(jù)信息，為大病保險理賠服務(wù)提供便利條件。大病保險承辦機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，建立具備信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計分析等功能的大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，并與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，實現(xiàn)信息交換和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)大病保險在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。

（七）強化監(jiān)督管理

       1．加強對商業(yè)保險公司承辦大病保險的監(jiān)管。人社部門要建立以服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估；監(jiān)督商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)依規(guī)、及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用和維護參保人員的信息安全，發(fā)現(xiàn)違法違約行為及時處理。財政部門要加強基金管理，對使用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法。

       2．加強對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的管控。醫(yī)療機構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。人社部門和經(jīng)辦機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與人社部門密切配合,協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制不合理醫(yī)療費用。

       3．主動接受社會監(jiān)督，合理引導(dǎo)預(yù)期。人社部門和經(jīng)辦機構(gòu)等要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同情況，以及保障對象、籌資標(biāo)準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。做好大病保險宣傳，正確引導(dǎo)社會輿論，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。

二、調(diào)整意外傷害保險投保和賠付標(biāo)準

       1．投保費用標(biāo)準為每人每年4元。

       2．被保險人在保險期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，其門、急診就醫(yī)醫(yī)療費用，由保險人按90％的報銷比例予以賠付，但在保險期限內(nèi)每人每年最高賠付限額調(diào)整為5000元。其中，被保險人如發(fā)生狗、貓傷害，需注射狂犬病疫苗的，每人每次最高支付限額調(diào)整為320元。

       3．被保險人在保險期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，直接導(dǎo)致傷殘的，由保險人負責(zé)鑒定，傷殘廢等級符合中國保險監(jiān)督管理委員會核準備案的殘疾程度與三度燒燙傷給付標(biāo)準和給付比例的(《殘疾程度與給付比例表》和《三度燒燙傷與給付比例表》)，由保險人按傷殘保險金最高額調(diào)整為2萬元的標(biāo)準進行賠付。

       4．被保險人在保險期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，由保險人一次性賠付傷亡保險金調(diào)整為2萬元。被保險人發(fā)生猝死，經(jīng)公安部門出具相關(guān)證明的，享受相同待遇。

       5．被保險人在保險期限內(nèi)，因同一意外傷害事故導(dǎo)致傷殘后死亡的，均享受意外傷害保險待遇，但最高賠付限額調(diào)整為2萬元。

三、提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金報銷比例五個百分點

       超出起付標(biāo)準以上符合報銷范圍的住院醫(yī)療費，按社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、一、二、三級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金分別按85%、80%、75%、70%的比例支付。

四、提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準

       （一）所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員（包括在校大、中、小學(xué)生）個人繳費標(biāo)準統(tǒng)一調(diào)整為每人每年120元；

       （二）參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對象其個人繳費標(biāo)準調(diào)整為：

               1．每人每年60元；

               2．城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員免繳費。

       （三）城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人個人繳費標(biāo)準調(diào)整為每人每年60元。

個人減免部分由市財政承擔(dān)。

       （四）凡具有城鎮(zhèn)戶籍的殘疾人員均免費屬地參保。個人所免費用由市區(qū)財政承擔(dān)。

以后年度，財政補助標(biāo)準、個人籌資標(biāo)準按國家、省相關(guān)政策規(guī)定作相應(yīng)動態(tài)調(diào)整。

五、調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種和待遇等

       （一）將腦血管病、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎三種慢病增加為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種；報銷比例均為70%；定額均為2000元。

       （二）將市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險所有門診規(guī)定病種結(jié)算時間調(diào)整為即時結(jié)算。

（三）取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種中精神病的起付標(biāo)準。

       （四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種中除腎衰竭透析門診治療報銷比例按原規(guī)定執(zhí)行外，原其他15個病種報銷比例從原60%提高到70%，報銷定額仍為2000元不變。

       （五）門診規(guī)定病種起付標(biāo)準職工醫(yī)保由每人每年500元調(diào)整為每人每年600元（不含精神?。?，居民醫(yī)保由每人每年400元調(diào)整為每人每年500元（不含精神?。?。

六、將職工醫(yī)保急診門診搶救無效死亡產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保范圍

       市參保職工急診搶救門診留觀死亡所產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用或急診搶救門診留觀后辦理住院手續(xù)，且住院后72小時內(nèi)死亡的，其門診及住院醫(yī)療費用視同一次住院，按市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報銷。

七、調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準

       職工醫(yī)保住院首次起付標(biāo)準調(diào)整為：基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為300元、一級醫(yī)院為400元、二級醫(yī)院為500元、三級醫(yī)院為700元。本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起（含第四次），免收起付標(biāo)準費用。

       城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院首次起付標(biāo)準調(diào)整為：基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為200元、一級醫(yī)院為300元、二級醫(yī)院為400元、三級醫(yī)院為600元。本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起（含第四次），免收起付標(biāo)準費用。

       本通知第一條、第二條中規(guī)定的投保標(biāo)準、報銷范圍、待遇水平等，自2015年12月1日起施行；第三至七條自2016年6月1日起施行。過去有關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知為準。

2016年5月23日