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打鐵先得自身硬,為醫(yī)更要本領強一一北方醫(yī)院消化內科主任、內鏡室主任劉川貴講授《病歷書寫基本規(guī)范》?

時間:2023-04-12 16:29:48 點擊:0 作者:新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院

磨刀不誤砍柴工!

昨日下午,新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院科教科主辦,每周四業(yè)務學習培訓大練兵繼續(xù)開講,開講嘉賓是消化內科主任、內鏡室主任劉川貴,他主講的題目是《病歷書寫基本規(guī)范》。

這也是北方醫(yī)院2023年全年42場系統(tǒng)學習培訓中的第8場大課!

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部分科主任、副主任、護士長和醫(yī)生、護士聆聽了講座。

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病歷書寫極其重要:

是正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據;
是醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平的反映;
是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料;
是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償的主要依據;

病歷還是具有法律效力的醫(yī)療文件,是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據。

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劉川貴主任結合多年臨床實踐和豐富經驗,詳實、透徹地講授了病歷書寫基本規(guī)范的幾十個方面:

病歷書寫的概念及其重要性;
病歷書寫的種類(住院病歷和門診病歷);
病歷書寫的基本規(guī)則和要求;
完整病歷的格式;
主訴和現(xiàn)病史;
現(xiàn)病史存在的主要問題;
既往史系統(tǒng)回顧;
個人史、婚姻史、月經生育史、家族史;
體格檢查、實驗室及其他檢查結果;
病歷摘要、初步診斷(診療示例、臨床診斷的種類、內容與格式);
臨床綜合診斷入院記錄;
病程記錄(首次病程記錄和日常病程記錄);
存在的主要問題、解決方案;
上級醫(yī)師首次查房記錄;

出院記錄、知情同意書和門診病歷等。

心系患者冷暖,情牽萬家燈火!

劉川貴主任的一堂大課,受到現(xiàn)場聆聽的北方醫(yī)院科主任、副主任、護士長和醫(yī)生護士的一致好評!

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